Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной жизни.

  Транзиторные, пограничные состояния. Уход за новорожденным

В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки (болевой стресс) при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежа-нии в момент схваток давление на 1 см2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду (экологический — психофизиологический стресс), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной (температурный стресс), появляются гравитация (гравитационный стресс), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей (сенсорный стресс), необходим иной тип дыхания (оксидантный стресс) и способ получения питательных веществ (пищевой стресс), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма.

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзитор-ными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при Рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, Условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия У ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Так, физиологичная для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в пределах 171—205 мкмоль/л у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств или имеющих очень низкую массу тела при рождении может вызвать били-Рубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху. В таблице 4.1 перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах Рганизма в родах и сразу после рождения, адаптивные их изменения в нео-Иатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы,

патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них — практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, транзи-торный гипотиреоидизм). Многие пограничные состояния — лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам.

Период новорожденное™ - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзи-торных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной — от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеугробной жизни - 28 дней.

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни (острая респиратор но-гемодинамическая адаптация); —6 ч {период аутостабилизации, синхронизац основных функциональных систем в условиях внеугробной жизни); 3 — 4 - е сутки внеугробной жизни {напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания).

Родовой катарсис. На какой стадии онтогенеза возникает сознание - этот вопрос всегда волновал человечество. Сейчас приводят аргументы в пользу наличия у плода уже в III триместре беременности своеобразной нервно-психической активности (подробнее - см. гл. III). Тогда процесс рождения можно условно назвать термином, предложенным Аристотелем, - катарсис (от греч. Katharsis - очищение). По Аристотелю, трагедия, вызывая у зрителя страх, гнев, сострадание, приводит к очищению его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию. И.П.Бабкина (1983) предложила назвать это состояние аутогибернацией, но гибернация - это состояние замедленной жизнедеятельности организма вследствие снижения уровня его обмена веществ. Примером естественной гибернации является зимняя спячка животных, с которой вряд ли можно сравнить состояние плода в родах

После открытия в 70-х годах в мозге опиатных рецепторов, а также эндогенных опиатов - в начале двух пентапептидов (метионин-энкефалина и лейцин-энкефа-лина), а далее |3-, а- и у-эндорфинов, уже через несколько лет было установлено, что в родах у плода резко повышен в крови уровень этих веществ. |3-Эндорфин оказывает выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Установлено также, что энкефалины и эндорфины не проникают через плаценту, а значит, высокие концентрации эндогенных опиатов в пуповинной крови - следствие синтеза их организмом ребенка (наиболее вероятно, хромаффинной тканью надпочечников), что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода - потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект обеспечивает и подъем после рождения в течение первых 2-3-х суток в крови новорожденного уровня неопиатных пептидов - анальгетиков - нейротензина, субстанции Р, бомбезина, который сглаживается к концу первой недели жизни. Эти пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеугробной жизни, ибо участвуют в регуляции выделения ряда гормонов (желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатико-адреналовой системы), а также функционального состояния сердечно-сосудистой, гастроинтести-нальной системы, способствуют установке охранительного режима в условиях перинатального стресса. Важно отметить, что участие в синтезе этих пептидных гормонов и медиаторных нейроаминов принимает АПУД-система (Amine and amine Precusor Uptake and Decarboxylation - поглощение и декарбоксилирование аминов и их предшественников) желудочно-кишечного тракта. Отсюда очень существенна роль энтерального питания, в том числе и раннего прикладывания новорожденного к груди матери, в адаптации его к условиям внеугробной жизни.

Эмпидокл (490—430 г г . до н.э.) писал: При рождении я плакал и стенал, когда увидел себя в непривычном месте. По З.Фрейду, акт рождения вызывает психическую травму. В первый раз в жизни ребенок, скрытый до того в теле матери, испытывает страх, и этот страх так неблагоприятно действует на дальнейшее его развитие, что при каждом приступе страха в последующем возникают такие же физические явления, какие были при рождении. Многие мифы, произведения искусства и философии сводятся к этому древнему страху. Однако с Фрейдом вряд ли можно согласиться, учитывая сказанное выше о родовом катарсисе и физиологической депрессии при рождении, а также наличие высокого уровня окситоцина в крови ребенка (гормона забывания). Согласно одной из гипотез, запуск родового акта начинается с активации синтеза и выброса окситоцина организмом плода.

Синдром только что родившегося ребенка. Катехоламиновый всплеск (синтез огромного количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в родах), обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов (сенсорная атака), обусловливающее массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5—10 мин

ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Сразу после рождения уровень катехо-ламинов в крови ребенка в десятки раз выше, чем в крови матери или взрослых, перенесших тяжелый стресс, и даже больных с феохромоцитомой. Выброс ка-техоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах — мозге, сердце, мобилизует запас энергии из депо, создает благоприятный фон для импринтинга (рис. 4.1).

Импринтинг (от англ. imprint — оставлять след, запечатлевать, печатать) — запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Такое определение дано в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (М.: 1982. — Т. I. — С. 410). Однако существование импринтинга у человека в первые минуты жизни не доказано. По КЛоренцу, предложившему этот термин, импринтинг — очень своеобразный процесс обучения, установленный четко у зрелорождающихся животных, особенно у птиц, который управляет реакциями, направленными на представителей своего вида в целом, но не на индивидуальные объекты. Животное в импринтинге усваивает образец поведения. Отсюда ясно, что применение термина импринтинг для человека достаточно условно. Тем не менее феномен только что родившегося человека сейчас очень активно изучают. Действительно ли в этот период стимулируется привязанность ребенка к матери и наоборот? Что запечатлевает ребенок в эти первые минуты жизни: образ матери или отношение нового мира к нему (ориентировочная реакция — доброту, сочувствие, понимание, любовь или отвержение, равнодушие, опасность)? Реагирует ли он на биополе, запахи матери и отца? Подключается ли он к ноосфере и при каких условиях? Когда и при каких условиях происходит подключение человека к космическому излучению (в день зачатия или после рождения, чисто пассивный ли это процесс и др.)? Все эти вопросы волнуют не только врачей, но и философов, теологов и представителей самых разных наук. Хотя однозначных ответов на эти вопросы нет, но общепринято, что очень важен как можно более ранний контакт между матерью и ребенком после родов — оптимально кожа к коже, прикладывание к груди в первые полчаса жизни. Очень желателен в это время контакт с отцом.